Le système de remboursement des soins de santé en France repose sur deux niveaux d’intervention : la part obligatoire (Assurance Maladie) et la part complémentaire (la mutuelle). L’objectif d’une complémentaire santé est de réduire le reste à charge de l’assuré, notamment pour les soins mal remboursés ou les dépassements d’honoraires.
Les bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Le remboursement de la Sécurité sociale ne s’effectue pas sur le prix réel payé par le patient, mais sur un tarif de référence appelé Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).
• Le calcul : L’Assurance Maladie applique un taux de remboursement (pourcentage) à cette base. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le taux est généralement de 70 % de la BRSS.
• Le Ticket Modérateur (TM) : C’est la différence entre la base de remboursement (100 %) et la part payée par la Sécurité sociale. Ce montant reste à la charge de l’assuré, mais il est généralement couvert par la mutuelle.
• Ce qui reste à charge (non remboursable par la mutuelle) :
◦ La Participation Forfaitaire (ex: 1 € ou 2 € par consultation),.
◦ La Franchise Médicale (sur les médicaments ou transports).
Le rôle de la mutuelle et les taux de garantie
La mutuelle intervient après la Sécurité sociale pour compléter le remboursement. Les garanties sont souvent exprimées en pourcentage de la BRSS :
• 100 % BR (Base de Remboursement) : La mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à hauteur du tarif de convention. Cela couvre le ticket modérateur mais ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. C’est adapté pour des praticiens de Secteur 1.
• 200 % BR et plus : La mutuelle peut rembourser jusqu’à deux fois (ou plus) le tarif de base de la Sécurité sociale. Ce niveau est nécessaire pour couvrir les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes (chirurgiens, spécialistes de Secteur 2).
À noter : Le remboursement total perçu (Sécurité sociale + Mutuelle) ne peut jamais excéder la dépense réelle engagée.
Médecins OPTAM et Non-OPTAM (Secteur 2)
Les termes OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) et non-OPTAM font référence aux médecins de Secteur 2 qui sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires (facturer au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale).
• L’impact financier : Les dépassements d’honoraires constituent la cause principale d’un reste à charge élevé pour le patient.
• La prise en charge : Si vous consultez un médecin de Secteur 2 (surtout s’il est non-OPTAM), la base de remboursement de la Sécurité sociale reste fixe, tandis que le prix réel augmente. Seule une garantie de mutuelle élevée (supérieure à 100 % BR, par exemple 200 % ou 300 %) permet de réduire le reste à charge généré par ces dépassements.
Le Panier de soins et le « 100% Santé »
Il existe différents modes de prise en charge selon la nature des soins :
• Le remboursement forfaitaire : Pour certains soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale (comme l’optique, les implants dentaires ou les médecines douces de type ostéopathie), les mutuelles proposent souvent des forfaits annuels en euros (ex: une somme fixe pour les lunettes ou par séance d’ostéopathie).
• Le dispositif « 100% Santé » : C’est un panier de soins spécifique concernant l’optique, le dentaire (prothèses) et l’audiologie. Il garantit un accès à une sélection d’équipements pour lesquels le remboursement est intégral (Assurance Maladie + Complémentaire). L’assuré n’a donc aucun reste à charge sur ces équipements, à condition d’avoir un contrat responsable.
Définition d’un contrat responsable
Un « contrat responsable » est un contrat d’assurance santé qui respecte un cahier des charges fixé par la réglementation. Selon les sources, il se caractérise principalement par :
• L’accès au 100% Santé : Choisir une mutuelle responsable permet de bénéficier automatiquement du reste à charge nul sur le panier de soins 100% Santé (lunettes, dentaire, audio).
• L’absence de sélection médicale : Ces contrats sont généralement accessibles sans questionnaire médical préalable.
• La modulation des garanties : Ils permettent souvent d’ajuster les niveaux de garantie selon les besoins (postes clés comme l’hospitalisation ou l’optique) tout en respectant les plafonds et planchers légaux.
Aspects pratiques : Télétransmission et Tiers Payant
Pour faciliter la gestion des soins au quotidien :
• La Télétransmission : Grâce à la carte Vitale, l’Assurance Maladie transmet directement les informations à la mutuelle. Cela déclenche le remboursement complémentaire automatiquement, généralement sous quelques jours (4 à 7 jours, ou 48h selon les cas), sans avoir à envoyer de factures papier.
• Le Tiers Payant : Ce service permet à l’assuré d’être dispensé de l’avance des frais. Il ne paie que ce qui reste réellement à sa charge (s’il y a lieu) chez les pharmaciens, laboratoires ou radiologues, la mutuelle réglant directement le professionnel de santé.
En savoir plus : https://www.libassurance.com/mutuelle-professions-liberales/
